ru en
rami
Если Вы действительно ищете своего доктора...

Наверх

Аутотрансплантация жировой ткани в реконструктивной и пластической хирургии

Научно-практический журнал "Вопросы онкологии", 2015. № 3
 

Автор статьи – Федосов Семен Игоревич,
реконструктивно-пластический хирург клиники "РАМИ".


 

 

Введение

Липофилинг (аутотрансплантация жира) – это коррекция контуров лица и тела посредством трансплантации аутогенной жировой ткани из донорской зоны в реципиентную, при помощи инъекций. Использование аутологичной жировой ткани возможно при любых состояниях, которые характеризуются атрофией или дефектом подкожной жировой клетчатки, а также при желании пациента изменить контур той или иной части тела.

Нет необходимости говорить о преимуществах собственной ткани перед синтетическими инъекционными материалами или имплантатами. Данная методика была внедрена в клиническую практику в прошлом столетии, однако была недостаточно развита из-за отсутствия теоретического обоснования и отработанной методики использования, что приводило к развитию непредсказуемого результата. Однако, накопление клинического опыта и экспериментальных данных позволило выработать условия получения стабильных клинических результатов.

В отечественной практике роль липографтинга в эстетической хирургии изучалась и освещалась в литературе очень мало, что послужила поводом к написанию данной статьи.

Основная часть

Использование жировой ткани в реконструктивно-пластической хирургии известно с давних пор, так еще Neuber в 1883 году впервые высказал идею пересадки собственной жировой ткани пациента для замещения объема подкожных мягких тканей. В 1889 г Van Der Meulen использовал в качестве жирового трансплантата большой сальник, удаленный во время хирургического лечения диафрагмальной грыжи. T. Czerny в 1895 году, выполнил аугментацию молочных желез посредством пересадки липомы. Charles C. Miller из Чикаго специалист по врожденным порокам в книге «Косметическая хирургия: коррекция врожденных недостатков» высказал свое положительное мнение в отношение концепции трансплантации жира. Последовав примеру Czerny, A. Bier в 1910 г использовал жировую ткань удаленной липомы для коррекции лицевой гемиатрофии. Lexer в 1920 году осуществил аугментацию молочных желез, используя в качестве наполнителя жировые пласты, так же он использовал данный метод для коррекции атрофических рубцов в периорбитальной области, отметив, что техника не только служит для заполнения дефекта, но и предотвращает повторную фиксацию кожи к кости рубцовыми тканями. Также Erich Lexer принадлежит двухтомный трактат Die Freien Transplantationen (свободная трансплантация), опубликованный в 1919 году, содержит почти 300 страниц с техникой пересадки жировой ткани. Однако, к этому времени уже были отмечены недостатки пересадки жировой ткани. Так F. Verderame отметил , что у пересаженного жира имеется тенденция к рассасыванию, поэтому рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией. Начиная с 20х годов прошлого века, было опубликовано большое количество трудов, посвященных пересадки жировой ткани. Louis Placide Mauclaire в 1922 году ( Париж) опубликовал монографию «les Greffes Chirurgicales», в которой обобщен опыт трансплантации жира вокруг сухожилий кисти для восстановления скольжения тканей и пересадке большого сальника для закрытия большого дефекта мочевого пузыря. А в 1925 году Davis и Traut опубликовали данные о методах повышения эффективности трансплантации жировой ткани. Charles C. Miller в 1926 году предложил шприцевой метод трансплантации жировой ткани для коррекции носогубных складок, периорбительной зоны и седловидного носа. В 1929 году O. Loewe предложил включить в жировой трансплантат дерму, которая по мнению автора не только придавала ему плотность, но и обеспечивала лучшую васкуляризации. К началу 40х годов прошлого года количество трудов, посвященных исследуемой проблеме увеличивалось. Анализировались ошибки, осложнения, предлагались новые методы использования жира, проводилось исследование быстроты и объемов потери жировой ткани после пересадки. В 1940 г Lyndon A. Peer в своих трудах писал: «…жировые трансплантаты теряют приблизительно около 45% своей массы и объема через 1 год». Bames в 1953 году доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки. Конечно результат указанных «экспериментальных» операций был неудовлетворительным, т.к. на тот момент отсутствовало современное представление об анатомо-физиологических свойствах жировой ткани. Начиная с 80-ых годов прошлого столетия, многие авторы докладывали об успешном применении аутожировой ткани при коррекции морщин лица, стареющих рук и др. Первая публикация отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез датируется 1987 годом и посвящена «микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата полученного после липосакции» (Bircoll и соавт). В 1988 году Американское Общество Пластических Хирургов (American Society of Plastic Surgeons) опубликовало статью «Banned the Procedure», в которой подробно была описана «темная сторона» применения аутожировой ткани и определение данной методики, как «порочной».

Однако, накопление опыта и знаний в области применения жировой ткани в качестве пластического материала и дефиниция процедуры липографтинга с позиции трансплантологии позволило сформировать современную и эффективную концепцию использования жирового трансплантата. В конце девяностых годов Aiache и ряд других авторов доложили о положительных отдаленных результатах липографтинга. Nechajev указал на необходимость сепарации полученного аспирата с целью отделения активной жировой порции от крови, супернатанта и масла. Он доложил о 40-50% приживаемости адипоцитов. Расширилась сфера применения липофиллинга в эстетической хирургии (Adant J., Bluth F., 2000). В 1989 году Abel Chajchir сообщил о 90% удовлетворительных результатов трансплантации жира. Основываясь на опыте трансплантации жировой ткани у 500 пациентов он сформулировал свою концепцию указанной методики: запрет на использование местных анестетиков; бережный забор жировой ткани; запрет на промывание жира; введение липоаспирата в трех слоях: кожа, фасция, мышца.

В 1994 году Carpaneta опубликовал результаты зависимости резорбции пересаженного жира от объема введенной ткани. Его исследования показали, что толщина жирового трансплантата не должна превышать 3 мм. Венцом почти 80 летних исследований трансплантации жировой ткани явились труды Coleman SR, которые стали по сути своей основой современной методики трансплантации собственной жировой ткани. В 1990-х годах Sidney R. Coleman обобщил методику липографтинга. Он впервые применил многоуровневое перекрестное введение жировых трансплантатов. Он же рекомендовал производить цетрифугирование липоаспирата перед его введением с целью разделения полученного трансплантата при заборе на необходимые фракции. Его концепция эффективного приживления жира заключалась в следующем:

1) Необходимо использовать тупоконечные канюли диаметром не более 17мм, соединенной с 10мл шприцом для забора жира;

2) Липоаспират должен подвергаться очистке с определенными, строгими техническими характеристиками;

3) Введение жира должно выполняться микрогранулами, для увеличения площади контакта трансплантата с окружающими тканями и улучшения диффузной трофики адипоцитов до тех пор, пока не произошла реваскуляризация. Кульминацией его труда по трансплантацией жировой ткани и достижения продолжительного результата после указанной процедуры явились работы «Structural Fat grafting» 2004 год и «Инъекции жира: от заполнения до регенерации» 2009 год.

Ввиду широкого внедрения в клиническую практику трансплантации жировой ткани разрабатываются новые методики и алгоритмы забора, обработки и введения жира. Так Dr. Pierre F. Fournier предложил новый способ вакуум-аспирации жировой ткани с использованием одноразовых канюль Felmana (Felman canula). Указанная канюля позволяет забирать отдельные столбцы жировой ткани, минимизируя при этом повреждение адипоцитов, что способствует обеспечению долгосрочного эстетического результата. Так как забираются отдельные столбцы жировой ткани, нет необходимости центрифугировать липоаспират, что сокращает время оперативного вмешательства. Однако, указанная методика забора жировой ткани является очень агрессивной по отношению к донорским зонам, и как правило, сопровождается достаточно выраженными гематомами в послеоперационном периоде. Так же использование моноблочного метода забора жировой ткани возможно только у пациентов с достаточно выраженным жировым депо. Применение липографтинга в эстетической хирургии лица рассматривается в концепции «объемного омоложения». Несмотря на тот факт, что увеличение объема тканей посредством введения жира применяют более 100 лет, все еще идут поиски оптимальных методов. Одна из методик Roger Amar называется «инъекция в мышцу аутогенного жира» (ИМАЖ) направленная на достижение максимально долговечных эстетических результатов. Эта методика включает введение центрифугированного жира в мимические мышцы лица или непосредственно рядом с ними. Этот метод основан на работах Guerrosantos, который в 1996 году доказал пятилетнюю сохраняемость жира в мышечной ткани крыс.

Большинство процедур объемной пластики с использованием жировой ткани направленно на замещение утраченного подкожного жира. Однако по мере старения атрофии подвергаются все ткани лица: жировая, мышечная, костная. Значительная утрата подкожного жира может привести к заметным возрастным изменениям. Coleman и другие авторы описали уплощение контура лица вследствие потери жира.

ИМАЖ показана пациентам с уменьшенным объемом тканей лица, но достаточной эластичностью кожи. При этой процедуре жир не используется для заполнения глубоких морщин. Метод предусматривает восстановление объема, контуров и функции мышц. Из отдельных областей лица в коррекции чаше всего нуждается нижняя треть. Восстановление данной области можно выполнять с помощью ИМАЖ, восполняя утраченный объем губ, добавляя объем подбородка и подчеркивая край нижней челюсти. В периорбитальной области с помощью ИМАЖ можно восстановить деформированную слезную борозду. Также процедура идеально подходит для пациентов после фейслифтинга, у которых шея выглядит скелетизированной. ИМАЖ не подходит для пациентов со значительной дряблостью кожи, очень глубокими носогубными складками и птозом щек и шеи.

ИМАЖ предусматривает введение небольшого количества жира вдоль хорошо васкуляризированного ложа мимических мышц. Введение жира вдоль мышцы усиливает ее функцию , что применяется в различных областях медицины, например в оториноларингологии, урологии и гастроэтерологии, когда с лечебной целью в слабые голосовые связки или сфинктеры вводят жир. За счет жира происходит не только утолщение мышечного пучка, но и гипертрофия самой мышечной ткани. Исправление объема и усиление функции мышц при ИМАЖ обеспечивает подтяжку лица, придавая ему очертания, свойственные молодому возрасту.

В последнее время в литературе наряду с сообщениями касающихся использования жировой ткани как некого «наполнителя» или пластического материала, появляются труды, посвященные применению аутотрансплантации жировой ткани обогащенной стромально-васкулярной клеточной фракцией (СВКФ), полученной посредством классического способа P.Zuk, – «вручную» – в лаборатории, куда поставляют липоаспират сразу после операции; Аппарата Cytori Celution c 2008 года и GID SVF-1.

Интактная жировая ткань – это богатая кровеносными сосудами, самообновляющаяся структура, состоящая из адипоцитов, стромально-васкулярной клеточной фракции (СВКФ) и поддерживающей волокнистой стромы. СВКФ является уникальным клеточным комплексом, содержащим стволовые клетки жировой ткани – СКЖТ (которые являются ключевым компонентом СВКФ), эндотелиальные и гладкомышечные клетки кровеносных сосудов и их предшественники, перициты, фибробласты, клетки крови, включая В- и Т-лимфоциты. Следует отметить, что жировая ткань взрослого человека наиболее богата стволовыми клетками по сравнению с другими их источниками (в частности, в 1 см3 этой ткани содержится в 100–1000 раз больше стволовых клеток, чем в 1 см3 костного мозга). Положительное влияние СВКФ на репаративные процессы в зоне трансплантации обусловлено кумулятивным взаимодействием стволовых клеток, входящих в состав СВКФ. Эта особенность стволовых клеток жировой ткани основывается на значительной инкреторной активности (FGF-фактор роста фибробластов, VEGF-фактор роста эндотелия сосудов, TGFb- трансформирующий фактор роста, IGF-инсулиноподобный фактор роста, PDGF-тромбоцитарный фактор роста), а также способности последних осуществлять неоангиогенез и регенерацию адипоцитов. В отличие от адипоцитов, клетки, входящие в состав СВКФ, обладают устойчивостью к недостатку кислорода. Более того, по данным H. Suga и H. Thangarajah (2009 г.)[13], гипоксия способствует стимуляции дифференциации СКЖТ в ангио- и адипогенном направлениях. Благодаря этому в течение первых 2–3-х месяцев после трансплантации обогащенного СВКФ липографта наблюдается его обновление, что, соответственно, значительно улучшает его качество.

Трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желез, была описана в 2000 году в статье «реконструкция после мастэктомии и лампэктомии; Delay/ Rigotti». Однако в том же году публикуется работа: «метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, неудовлетворителен в качестве метода первичной аугментации груди…» (American Society of Plastic Surgeons), в которой подробно и обосновано описываются ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной и эстетической хирургии молочных желез. В реконструктивной хирургии молочных желез такими задачами являются: дефицит реципиентной емкости; фиброзные изменения в области интереса после лучевой терапии; отсутствие у жировой ткани каркасных свойств. Основными препятствиями для применения собственной жировой ткани в качестве монометодики первичной аугментации молочных желез является дефицит донорских и реципиентных зон, т.к. большинство пациенток обращающихся по поводу увеличения объема молочных желез имеют астеничный тип телосложения. Одним из решений задачи дефицита реципиентных зон при первичной аугментации и реконструкции молочных желез посредством липографтинга является использование наружных тканевых экспандеров. Как пример методики использования жировой ткани в комбинации с наружной тканевой экспансией в реконструктивно-пластической хирургии молочных желез можно отметить «The BRAVA Breast Enhancement and Shaping System» Roger Khouri в 2002 году. Система реконструкции и аугментации молочных желез собственным жиром, основанная на принципах тканевой инженерии в естественных условиях. Система BRAVA является модифицированным наружным экспандером, который оказывает мягкое трехмерное растягивающее действие. В результате чего железистая ткань гипертрофируется. Ткани более интенсивно кровоснабжаются, создавая благоприятные условия для приживления жировых трансплантатов.

Сейчас продолжаются исследование метаболизма жировой ткани in vivo и in vitro. Исследуется зависимость степени выживаемости адипоцитов от техники и зоны взятия жира. Ведется поиск универсальной донорской зоны. Проводятся морфологические исследования пересаженной жировой ткани и устанавливается степень ее резорбции. Изучается процесс васкуляризации жирового трансплантата и ее влияние на степень выживаемости пересаженных адипоцитов . Разрабатываются методики прединъекционной обработки жировой ткани с целью повышения ее жизнеспособности . Несмотря на большие достижения в этих областях, все еще остаются нерешенными многие вопросы.

Итак учитывая все выше изложенное сам собой напрашивается вопрос: «Определена ли роль и последовательная методика трансплантации жировой ткани?» Возможно ли широко и активно использовать данную методику. Все вышеизложенное говорит о том, что необходимо четко сформулировать показания, противопоказания и целевую аудиторию пациентов, которым метод липофиллинга не только возможен, но и безопасен. Основываясь на полученной информации в нашем центре была начата активная работа по внедрению данной методики в клиническую практику.

Собственный опыт использования липографтинга
в контурной хирургии молочных желез

С июня 2014 года по ноябрь 2014 года на базе отделения опухолей молочной железы ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова было выполнено 27 операций, направленных на коррекцию формы молочных желез посредством трансплантации жировой ткани. Все пациенты проходили тщательный отбор и у всех были определены четкие показания к указанному оперативному лечению. Липографтинг не применялся у пациентов с иммуносупрессией и у тех лиц, которым планировалось проведение лучевой терапии. Во всех случаях липографтинг применялся, как дополнительная методика к основной реконструктивно-пластической операции.

Основными целями использования липографтинга как дополнительной методики являлись: 1) увеличение проекции; 2) наполнение верхнего склона; 3) восстановление симметрии; 4) добавление объёма молочных желез после реконструктивных операций с использованием полнослойных комплексных аутотрансплантатов (лоскутов).

Основным на пути достижения указанных целей являлось решение нижеследующих задач:

1) Получить достаточный объем липоаспирата.
2) Соотнести объем липоаспирата с резервной емкостью реципиентной зоны.
3) Выбрать слой введения.
4) Определить кратность операций.

Основываясь на принципах трансплантологии можно определить следующие этапы липографтинга:

1) Определение зоны интереса (реципиентной зоны).

2) Выбор донорской зоны. Предпочтение отдается зонам с достаточным количеством жира: параумбиликальная область, фланки живота, внутренняя поверхность бёдер, зона галифе, спина, плечи.

3) Анестезия. В зависимости от объема забираемого жира нами используется местная анестезия с внутривенным потенциированием или ЭТН. Для забора жира используется тумесцентная техника: Sol. Lidocaini 10%-1ml+ Sol. NaCl 0.9%-400ml+ Sol. Adrenalini 0.5 ml. Для предотвращения наводнения липоцитов мы отказались от применения в составе раствора глюкозы и бикарбаната.

4) Забор жира. Для получения липоаспирата с максимальным количеством живых адипоцитов и минимизации содержания в липоаспирате крови мы используем: деликатные канюли, минимальный вакуум, минимальную агрессию в донорской зоне.

5) Подготовка к введению. После забора жира последний центрифугируется в течение 1.5 минуты на оборотах 1300 в минуту; При этом обеспечивается минимальный контакт липоаспирата с воздухом, минимум трансфера из системы в систему.

6) Введение жира. Для введения жира мы используем технику micro-grafts, послойное ретроградное введение без сопротивления. Гиперкоррекция недопустима, т.к. чем больше объем жира, тем выше риск некроза. На этапе введения строгое соблюдение принципа FTF(fat to fat). Для определения допустимого объема пересаженного жира в реципиентную область мы руководствуемся понятием «реципиентная емкость», количество пересаженного жира в один горизонтальный слой ограничено емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляризацию реципиентного ложа. Для упрощенного подсчета примем среднее расстояние между осями соседних каналов в 5 мм. Тогда для квадратной реципиентной зоны 5 х 5см. допустимое число каналов составит 10, а допустимый объем трансплантации = 10 каналов х 50мм х 2мм х 3,14 (число p) = 3140 кубических миллиметров, т.е. около 3 мл. Это неизбежные пределы надежного объемного прироста. Границы зоны введения можно раздвинуть, если проводить липофиллинг не в один, а в два и больше ярусов. Следует лишь помнить, что расстояние между слоями по вертикали должно быть достаточным для сохранения все той же васкуляризированной прослойки реципиентных тканей между ними.

7) Распределение объема. Все этапы операции направлены на улучшение приживаемости жира. В послеоперационном периоде наносились повязки на места проколов и назначалась антибактериальная терапия на два дня. При этом полностью исключался холод, давление и массаж реципиентной зоны.

Пример № 1: 

Пациентка О. 33 года. Диагноз: рак правой молочной железы, состояние после комплексного лечения в 2012 г. BRCA- мутация. Состояние после двухсторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантами. Рипплинг в области верхнего склона правой молочной железы.

Рис. 1 (а,б)

аутотрансплантация жира в реконструктивной хирургии молочных желез

Пример № 2:

Пациентка Х. 40 лет. Диагноз: рак левой молочной железы. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Состояние после подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией имплантом в комбинации с ТДЛ, профилактической подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией имплантом от 26.07.2013. Дефицит верхнего склона молочных желез, рубцовая деформация нижнего склона правой молочной железы.

Рис. 2 (а,б)

аутотрансплантация жира в реконструктивной хирургии молочных желез

В зависимости от клинического случая пациенткам проводился от одного до трех сеансов липографтинга. Следует отметить, что за одинадцатимесячный период наблюдения потеря жировой ткани в реципиентной области составила от 0 до 40%. 

Выводы

Показаниями к применению метода липофиллинга являются эстетически значимые деформации контуров лица и тела, не подлежащие коррекции более радикальными методами хирургической пластики.

Разработанная методика забора и транстплантации собственной жировой ткани в наибольшей степени отвечает принципам трансплантологии, обеспечивающим максимальную приживляемость трансплантатов.

Во всех случаях применения трансплантации жировой ткани, как дополнительной корректирующей методики, в реконструктивной хирургии молочных желез, был достигнут отличный эстетический результат. Устранение деформации контура получено у 70% пациентов при первичном липофиллинге. Процент положительных результатов увеличивается при повторном липофиллинге. В зонах подкожного рубцевания эффект от операции менее стабилен.

Применение жировой ткани, как дополнительной методики в реконструктивной хирургии, безопасно, практично, эффективно.

Непрогнозируемое приживление пересаженного жира, потеря до 40 % трансплантата в реципиентной области по причине недостаточной реваскуляризации является главным недостатком аутотрансплантации жировой ткани.



Реконструктивно-пластический хирург

Менеджер отделения

Кондратьева Яна


+7 (981) 705-90-90
manager@rami.spb.ru

Менеджер отделения

Зайцева Марина


+7 (981) 705-90-90
manager@rami.spb.ru

 

Полный перечень услуг и их стоимость
Задать вопрос
Заказать обратный звонок
+7 (812) 272-26-66, 272-43-34
Наверх
Наверх