ru en
rami
Если Вы действительно ищете своего доктора...

Наверх

Аутотрансплантация жира в реконструктивной хирургии молочных желез

Научно-практический журнал "Поволжский онкологический вестник", 2015. № 3, С. 4-8
 

Автор статьи – Федосов Семен Игоревич,
реконструктивно-пластический хирург клиники "РАМИ".


 

 

Введение

Липофиллинг (аутотрансплантация жира) – это коррекция контуров тела посредством трансплантации аутогенной  жировой ткани  из донорской зоны в реципиентную, при помощи инъекций.  

Использование аутогенной жировой ткани возможно при любых состояниях, которые характеризуются атрофией или дефектом подкожной жировой клетчатки, а также при желании пациента изменить контур той или иной  части тела. 

Нет необходимости говорить о преимуществах собственной ткани перед синтетическими инъекционными материалами или имплантатами. Использование жировой ткани в реконструктивно-пластической хирургии  известно с давних пор, так еще Neuber в 1883 году впервые высказал идею пересадки собственной жировой ткани пациента для замещения  объема подкожных мягких тканей. В 1889 г Van Der Meulen использовал в качестве жирового трансплантата большой сальник,  удаленный во время хирургического лечения диафрагмальной грыжи . T. Czerny в 1895 году, выполнил аугментацию молочных желез посредством пересадки липомы. Lexer в 1920 году осуществил аугментацию молочных желез, используя в качестве наполнителя жировые пласты. Также Erich  Lexer принадлежит двухтомный трактат Die Freien Transplantationen (свободная трансплантация), опубликованный в 1919 году,  содержит  почти 300 страниц с техникой пересадки жировой ткани. Однако, к этому времени уже были отмечены недостатки пересадки жировой ткани. Так F. Verderame  отметил, что у пересаженного жира имеется тенденция к рассасыванию, поэтому рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией. А в 1925  году Davis  и Traut опубликовали данные о методах повышения эффективности трансплантации жировой ткани. В 1929 году O. Loewe предложил включить в жировой трансплантат дерму, которая по мнению автора  не только придавала ему плотность, но и обеспечивала лучшую васкуляризации. К началу 40х годов прошлого года количество трудов, посвященных исследуемой проблеме увеличивалось. Анализировались ошибки, осложнения, предлагались новые методы использования жира, проводилось исследование быстроты и объемов потери жировой ткани после пересадки. Bames в 1953 году доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки. Конечно результат указанных «экспериментальных» операций был неудовлетворительным, т.к. на тот момент отсутствовало современное представление  об анатомо-физиологических свойствах жировой ткани. Первая публикация отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез датируется 1987 годом и посвящена «микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата полученного после липосакции» (Bircoll и соавт). В 1988 году Американское Общество Пластических Хирургов (American Society of Plastic Surgeons) опубликовало статью «Banned the Procedure», в которой подробно была описана «темная сторона» применения аутогенной жировой ткани и определение данной методики, как «порочной».  

Однако, накопление опыта и знаний в области применения жировой ткани в качестве пластического материала и  дефиниция процедуры липографтинга с позиции трансплантологии позволило сформировать современную и эффективную концепцию использования жирового трансплантата.

Трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желез, была описана в 2000 году в статье «реконструкция после мастэктомии и лампэктомии; Delay/ Rigotti». Однако в том же году публикуется работа: «метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, неудовлетворителен в качестве метода первичной  реконструкции…» (American Society of Plastic Surgeons), в которой подробно и обосновано описываются ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной хирургии молочных желез. 

Сейчас продолжаются исследования зависимость степени выживаемости адипоцитов от техники и зоны взятия жира. Ведется поиск универсальной донорской зоны. Проводятся морфологические исследования пересаженной жировой ткани и устанавливается степень ее резорбции. Изучается процесс васкуляризации жирового трансплантата и ее влияние на степень выживаемости пересаженных адипоцитов. Разрабатываются методики прединъекционной обработки жировой ткани с целью повышения ее жизнеспособности. Несмотря на большие достижения в этих областях, все еще остаются нерешенными многие вопросы.

Итак учитывая все выше изложенное сам собой напрашивается вопрос: «Определена ли роль и последовательная методика трансплантации жировой ткани?» Возможно ли широко и активно использовать данную методику. Все вышеизложенное говорит о том, что необходимо четко сформулировать показания, противопоказания и целевую аудиторию пациентов, которым метод липофиллинга не только возможен, но и безопасен. 

Основываясь на полученной информации в нашем центре была начата активная работа по внедрению данной методики в клиническую практику.

Цель работы

Сформировать современную концепцию трансплантации аутогенной жировой ткани с позиции максимальной эффективности и безопасности.  

Материалы и методы

С июня 2014 года по июль 2015 года нами было выполнено 54 операций, направленных на коррекцию формы и объема молочных желез посредством трансплантации жировой ткани. Все пациенты проходили тщательный отбор и у всех были определены четкие показания к указанному оперативному лечению. Липографтинг не применялся у пациентов с иммуносупрессией и у тех лиц, которым планировалось проведение лучевой терапии. Во всех случаях липографтинг применялся, как дополнительная методика к основной реконструктивно-пластической операции. 

Основными целями использования липографтинга как дополнительной методики являлись: 1) увеличение проекции; 2) наполнение  верхнего склона; 3) восстановление  симметрии; 4) добавление объёма молочных желез после реконструктивных операций с использованием полнослойных комплексных аутотрансплантатов (лоскутов).

Основным на пути достижения указанных целей являлось решение нижеследующих задач. 

1. Получить достаточный объем липоаспирата.
2. Соотнести объем липоаспирата с резервной емкостью реципиентной зоны.
3. Выбрать слой введения.
4. Определить кратность операций. 

Основываясь на принципах трансплантологии можно определить следующие этапы липографтинга:

1) Определение зоны интереса (реципиентной зоны);

2) Выбор донорской зоны. Предпочтение отдается зонам с достаточным количеством жира: параумбиликальная область, фланки живота, внутренняя поверхность бёдер, зона галифе, спина, плечи.

3) Анестезия. В зависимости от объема забираемого жира и количества  донорских зон нами используется местная анестезия с внутривенным потенциированием или ЭТН. Для забора жира используется тумесцентная техника:  Sol. Lidocaini 10%-1ml+ Sol. NaCl 0.9%-400ml+ Sol. Adrenalini 0.5 ml. Для предотвращения наводнения адипоцитов мы отказались от применения в составе раствора глюкозы и бикарбоната;

4) Забор жира. Для получения липоаспирата с максимальным количеством живых адипоцитов и минимизации содержания в липоаспирате крови мы используем: деликатные канюли, минимальный вакуум (до 0.6 Бар), минимальную агрессию в донорской зоне;

5) Подготовка к введению. После забора жира последний центрифугируется в течение 1.5 минуты на оборотах 1300 в минуту; При этом обеспечивается минимальный контакт липоаспирата с воздухом, минимум трансфера из системы в систему;

6) Введение жира. Для введения жира мы используем технику micro-grafts, послойное ретроградное введение без сопротивления. Гиперкоррекция недопустима, т.к. чем больше объем жира, тем выше риск липонекроза. На этапе введения строгое соблюдение принципа FTF (fat to fat) и FTM (fat to muscle). Для определения допустимого объема пересаженного жира в реципиентную область мы руководствуемся понятием «реципиентная  емкость», количество пересаженного жира в один горизонтальный слой ограничено емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляризацию реципиентного ложа. Границы зоны введения можно  раздвинуть, если проводить липофиллинг не в один, а в два и больше ярусов. Следует лишь помнить, что расстояние между слоями по вертикали должно быть достаточным для сохранения все той же васкуляризированной прослойки реципиентных тканей между ними;

7) Распределение объема.

Все этапы операции направлены на улучшение приживаемости жира. 

В послеоперационном периоде наносились повязки на места проколов и назначалась антибактериальная терапия на два дня. При этом полностью исключался холод, давление и массаж реципиентной зоны.  

Пример № 1: 

Пациентка О. 33 года. Диагноз: рак правой молочной железы, состояние после комплексного лечения в 2012 г. BRCA- мутация. Состояние после двухсторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантами. Рипплинг в области верхнего склона правой молочной железы.

Рис. 1 (а,б)

аутотрансплантация жира в реконструктивной хирургии молочных желез

Пример № 2:

Пациентка Х. 40 лет. Диагноз: рак левой молочной железы. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Состояние после подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией имплантом в комбинации с ТДЛ, профилактической подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией имплантом от 26.07.2013. Дефицит верхнего склона молочных желез, рубцовая деформация нижнего склона правой молочной железы.

Рис. 2 (а,б)

аутотрансплантация жира в реконструктивной хирургии молочных желез

В зависимости от клинического случая пациенткам проводился от одного до трех сеансов липографтинга. Следует отметить, что за одинадцатимесячный период наблюдения потеря жировой ткани в реципиентной области составила от 0 до 30%. 

Результаты и обсуждение

Возрастающие требования к эстетическому аспекту реконструктивных операций облекает хирургов на поиски дополнительного малоинвазивного метода коррекции первичного результата. С нашей точки зрения использование жировой ткани, как дополнительного пластического материала в реконструктивной хирургии, безопасно, практично, эффективно. 

Заключение

Показаниями к применению метода липофиллинга в реконструктивной хирургии молочных желез являются эстетически значимые деформации, не подлежащие коррекции более радикальными методами хирургической пластики. 

Разработанная методика забора и трансплантации собственной жировой ткани в наибольшей степени отвечает принципам трансплантологии, обеспечивающим максимальную приживляемость трансплантатов. 

Во всех случаях применения трансплантации жировой ткани, как дополнительной корректирующей методики, в реконструктивной хирургии молочных желез, был достигнут отличный эстетический результат. Устранение деформации контура получено у 70% пациентов при первичном  липофиллинге. Процент положительных результатов увеличивается при  повторном липофиллинге. В зонах подкожного рубцевания эффект от операции  менее стабилен.

Непрогнозируемое приживление пересаженного жира, потеря до 30 % трансплантата в реципиентной области по причине недостаточной реваскуляризации является главным недостатком аутотрансплантации жировой ткани.



Врачи отделения пластической хирургии

 

Менеджер отделения

Кондратьева Яна


+7 (981) 705-90-90
manager@rami.spb.ru

Менеджер отделения

Зайцева Марина


+7 (981) 705-90-90
manager@rami.spb.ru

 

Полный перечень услуг и их стоимость
Задать вопрос
Заказать обратный звонок
+7 (812) 627-13-13
Наверх
Наверх